今天再跟大家分享一个正在发生的真实理赔案例，这是一个找到保哥咨询的客户朋友亲身正在经历的，保哥认为很具有典型意义，在很多保险公司的拒赔案件中都会发现同样的逻辑，对于此类型案件的深入分析，也将有助于我们加深对《保险法》相关条文的理解和使用。
事件经过
浙江衢州一位保民Z某，2017年2月19日，通过朋友为妻子购买了一份农银人寿的【爱立方二代健康优选保障计划】，每年缴费6000元，一共交10年。
该计划是由一份保至80周岁的两全保险附加一份也保障到80岁的重大疾病保险组成，重疾的保额为187068元。
在第二年正常续费不久，2018年4月14日，妻子体检查出甲状腺结节达到(TI-RADA 4a)级别，并在4月16日做了穿刺活检，提示“甲状腺乳头状癌”，
4月28日入院准备手术，并于5月2日实行了“甲状腺癌根治术”，并做了病理报告，确诊“甲状腺微小乳头状癌”，5月5日出院。
事实非常清楚，确诊恶性肿瘤，完全符合重大疾病中关于“恶性肿瘤”的定义。丈夫Z某办理完出院后就向农银人寿提出了理赔申请。
理赔人员要求提供过去的体检报告，Z某如实的提供了妻子Y某在2016年和2017年的单位体检报告。
2016年体检报告
2017年体检报告：
所有资料准备齐全后，5月14日，Z某将所有材料提交给了农银人寿。
6月8日，等来的却是一纸拒赔通知书。
理由是：“由于投保前有贫血、血红蛋白偏低、宫颈轻度糜烂、双侧小叶增生、胆囊结石、副脾病史，未向我司履行如实告知义务，严重影响了我司的承保决定。”
拒赔决定：
1、解除保险合同;
2、不承担保险金给付责任;
3、无息退还已交保费12000元。
每每看到这样“反人类”的拒赔决定，保哥都深深的感到惋惜，这种“只为拒赔找依据，不为客户找理由”的保险公司，对整个行业都是一种损害。
在保哥看来，这就是一个保险公司滥用“合同解除条款”拒赔的典型案例。
我们来看看《保险法》
保险法的第十六条，是关于投保人未如实告知情况下，保险公司解除保险合同的法定条件。
第十六条
第一款：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
第二款：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
第三款：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
第四款：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
第五款：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
第六款：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
深度分析
根据上面保险法的这些条款，我们逐一来分析：
1、依据第2款，农银人寿确实是有权利解除合同的，因为Z某投保前未告知的体检异常项目：贫血、胆囊结石等情况是有可能影响承保决定的，如果当时告知了，农银人寿有可能会做除外、加费或延期承保的核保决定。
2、但是这有个前提：必须是投保人“故意”或“重大过失”导致的未如实告知，先说“故意”，Z某是投保前有意隐瞒吗?我为此询问了Z某，当时为什么没告知?
Z某说因为是通过代理人朋友买的，当时就问了问有没有住院的情况，没说要看体检报告。
这个解释，我相信，因为保哥遇到过很多这样的案例，代理人为了成交，有意的回避一些有可能给核保带来障碍的问题，甚至，主动要求客户不要如实告知，说“小毛病没事，只要不住院就行，住院能查到记录，门诊体检都查不到”。。。如果遇见这样的代理人，保哥建议“拉黑”、“远离”!
保哥相信Z某解释的还有一条原因是，农银人寿拒赔原因里提到的“贫血、血红蛋白偏低、宫颈轻度糜烂、双侧小叶增生、胆囊结石、副脾病史”这些情况，完全是依据Z某提供的2016、2017年的体检报告得出的结论，如果Z某当初就故意隐瞒，还会这么配合的提供这么详实的体检资料吗?Z某到收到拒赔通知书的那一刻，恐怕都不知道保险里的这些“套路”。
3、所以，投保人不存在故意不如实告知的情况，甚至“重大过失”都算不上，代理人的不尽职在这个案件中占有很大的责任。但是代理人的“失职”，作为客户来讲，是很难有证据证明的，都是口头行为，几乎不可能有录音、录像和书面的证据。
说到这里保哥插一句话，很多粉丝在咨询网络投保时都担心可不可靠的问题，说还是希望有一个代理人面对面的服务感觉靠谱，万一出险，也好有个人帮着协调和处理。
中国目前有800万的庞大代理人队伍，中间有多少“专业人士”保哥不好估计，也不好评论，但是如果你碰到了像这个案例里的代理人，那只能说还不如自己买呢。
4、农银人寿最后也就是按照投保人存在“重大过失”的第五款约定，来做出的拒赔决定，“不赔付但退了保费”。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
但是这一条适用于Z某的这个赔案吗?保哥的理解是：“未告知的项目要对保险事故的发生有严重影响的”才适用这个条款。
贫血、血红蛋白偏低、宫颈轻度糜烂、双侧小叶增生、胆囊结石、副脾病史，这哪一条，哪一个是对甲状腺癌的发生有“严重影响”呢?!
保哥认为，不光不影响，这都是“八竿子都打不着”的病，属于农银人寿为了拒赔而找的理由，保哥严重鄙视这种行为。
5、至于这些“病史”，保哥也认为属于体检时的常见情况，我们逐一分析拒赔理由：
(1)贫血、血红蛋白偏低
是依据2016年的体检报告，只是“提示贫血”，并不是确诊，血红蛋白指标 86g / L，是低于正常值，但是在住院记录上，被保险人住院时做的检测血红蛋白值是：94g / L，入院诊断是“轻度贫血”，这种指标的贫血在有的保险公司都是能作为标准体承保的。
(2)宫颈轻度糜烂、双侧小叶增生，属于很轻微的妇科常见病，大部分的重疾险都无需告知。
(3)胆囊结石，依据的是2016年体检报告指“胆囊结石0.9cm”，不用说这么小的，在有的重疾险里，告知胆结石，不问大小，直接可以标准体投保。
(4)副脾病史
在2016年的体检报告里只提到了“副脾考虑”，也就是不确定的意思，在2017年的体检报告里直接“未发现明显异常”，在农银人寿里，也成了“副脾病史”?!依据何在?
2016体检
2017体检
保哥的结论
经过分析，保哥认为农银人寿的这起拒赔案件是错误的，必须要纠正，保哥给到投保人的建议就是：先投诉保当地监局、投诉解决不了，再起诉。
投保人Z某也是按照保哥的“套路”走的，先是电话保监局12378(全国保险投诉都是这个号码)进行投诉，得到的答复是：请走司法途径解决。
好吧，目前“依法治国”的背景下，保监会可能也逐渐不再扮演合同纠纷调解的角色了，打官司可能会成为今后唯一的维权途径。
那就打吧，保哥认为，这个理赔诉讼案件投保人胜诉的可能性很大，因为我们“有法可依”，保险法就是我们的“保护伞”，一切不“依法理赔”的保险公司都是“纸老虎”。
目前投保人正在联系律师起诉，保哥也会关注后续的事件进展，提供协助。
农银人寿，法庭见!
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