也许是因为环境恶化，也许是因为食品并不安全，也许是因为工作生活压力太大，也许是因为熬夜等生活习惯太差，总之我们意识到周围年纪轻轻生大病的人越来越多，所以很多人都开始考虑买保险。可是之前都说买保险容易，理赔难，到底保险能不能赔，是我们最关注的问题。
我今天就帮大家从各方面来看保险理赔到底难不难。
首先，从理赔的流程看理赔难不难
其中报案、理赔申请、保险公司审核、理算、赔付这些都不会造成理赔难的问题，对于客户来说最多就是理赔资料缺少，之后补交资料就可以，所以就不详细说明了。那么可能会造成理赔难的问题就集中在调查这个阶段，所以我们重点说一下调查。
在保险公司收到理赔资料后，先了解出险经过，什么时间发生了什么事情，进行了哪些治疗措施，结果是什么样的。其中病历资料是重点，主要看投保前有无病史。并不是所有的理赔案件都会进入调查阶段，如果病历资料没问题，出险时间又比较长，会很快通过审核进入理算和赔付。一般存在下面几种情况下，会进入调查阶段。
1 理赔金额较大
每家保险公司都有规定超过多少额度则进入调查流程，具体额度是多少，每家保险公司自己确定。
有种极端情况，各家保险公司会启动联合调查，就是投保人/被保险人在多家保险公司同时集中投保，且累计额度非常高，这时会调查相关人员的负债和身体健康状况。比如2018年的3326万的泰国杀妻案，张某为其妻投保18份寿险。当然这个案件并不是由保险公司调查出来的，只是说明此类理赔，即使暂时不被公安机关调查出，在理赔的时候也会被筛选出来。
2 短期内出险客户
投保时间过短是发起理赔调查的重要原因。这里涉及到一个很重要的名词：
等待期（观察期）
等待期是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。设置等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得理赔的骗保行为。
对于不同的险种，等待期不同。一般来说，意外险：隔天生效；医疗险：30天等待期；重疾险/寿险：90天或180天等待期。
因为在等待期内出险不赔，所以如果是骗保行为则会在过了等待期申请理赔，所以对于那些刚过等待期即出险申请理赔的客户，保险公司会重点调查。
调查内容包括：
l 医保记录：全面摸查被保人医保记录；除了就诊医院以外，被保人居住地和工作单位附近医院、诊所甚至药房的就诊、消费记录；
l 面访：和案件相关人员（投保人、被保险人、业务员）面对面交流，了解全过程，包括投保细节；
l 体检机构：全面摸查被保人单位组织的体检报告，包括社会的体检机构；
l 走访：跟被保险人身边的人交流，了解案件全过程，包括各种细节；
l 同业互通：保险公司抱团联合调查
出险时间距离投保时间越短，保险公司的调查越严；出险时间距离投保时间越长，保险公司的调查越宽松。一般来说2年内出险，保险公司的调查都比较严格。
3 投保时未如实告知，存在既往病史
客户理赔时提交的资料中，病历本上记载“某病史几年”，而根据保单的生效时间推断出在投保时未如实告知，这种情况也将会启动调查流程。
启动调查的目的就是防止骗保，一般来说骗保分为2种，一是投保时隐瞒真实情况，不如实告知，以谋取保险金赔付。二是故意制造、捏造保险事故，谋取保险金赔付。第二种情况我们一般人涉及不到，所以如果我们在投保的时候如实告知，一般理赔起来并不会很难。当然如果真的很不幸，在如实告知的情况下，买了保险没多久就出险，面临着被保险公司调查的情况，一个专业可靠的保险代理人就很重要了，可以陪你一起，帮你把所有的问题处理掉。
如果在投保的时候没有如实告知，那理赔起来会有或大或小的问题。
如果未告知项和理赔项目没有相关关系，一般来说可以得到理赔（但如果被保险人如实告知投保会被拒保，即使理赔项目和未告知项没有关系，也会被拒赔）；
如果未告知项和理赔项目有相关关系，理赔起来就会比较麻烦，不赔的可能性很大。这个要看保险公司的规则，有些保险公司只要是未告知项和理赔相关，则直接给出拒赔的决定。有些保险公司比较人性化，会回溯到投保时的状态重新核保，如果核保结果是加费承保，则补交差额保费后理赔，但如果是除外或者拒保则是拒赔。
买保险就是买安心，在投保的时候不如实告知就像埋了一个炸弹，随时都有爆炸的可能，这就违背了我们买保险的初衷了，所以在投保的时候一定要如实告知，这样理赔的时候真的不难。
其次，从几大拒赔情况来看理赔难不难1 投保时没未如实告知
前面我说过了目前保险公司在理赔的时候对投保时不如实告知的一般处理办法，下面我们看一下《保险法》关于不如实告知的具体规定：
我国的保险法第十六条的规定：
（1）投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
（2）投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
（3）投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，但应当退还保险费。
目前，不如实告知拒赔在拒赔案件中占很大的比例，其中有的是故意不如实告知骗保，有的是疏忽不知道什么疾病需要告知，有的是被个别业务员“指导”健康问卷全部勾“否”。总之，不如实告知的一个不确定风险就是理赔拒赔甚至不返还已交保费，所以千万注意买保险的时候健康问卷一定要逐条阅读，如实告知！
2 不符合理赔条件
还有一些拒赔的案件是不符合理赔条件，比如买的产品不包括要理赔的责任、等待期内出险、没有达到理赔标准、属于责任免除范围等，这里详细讲解一下理赔标准的问题，因为人们在这儿容易出现误解，以为买了保险了，所有都应该可以赔。
医疗险不符合理赔标准拒赔的案例：
比如买的是百万医疗险，这种类型的保险一般有两个条件1）必须是住院；2）免赔额为1万，且是在社保报销后自费1万，再100%赔付。假如某人住院花了3万，社保报销2.3万，还有0.7万没报销。如果拿到保险公司就会拒赔，因为0.7万没满足1万的免赔额。
重疾险不符合理赔标准的案例：
重大疾病理赔分3种类型：确诊即赔、达到约定状态、实施约定的治疗方式。其中质疑最大的是达到约定状态，认为保险公司的理赔条件苛刻。比如急性心肌梗塞，并不是只要医生诊断为急性心肌梗塞就一定符合理赔条件，还需要满足4个条件中的至少3个条件。
“重大疾病”通常具有以下三个基本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。三是不易治愈，会持续较长一段时间，甚至是永久性的。如果疾病没有达到某些状态，意味着并不算是“重大疾病”。
实际上，重大疾病保险的疾病定义是中国保险行业协会与中国医师协会联合制订的，对最常见的２５种重大疾病的定义进行了统一，做了明确表述。每家重疾产品中这主要的25种重疾的定义都是一致的，其他发生概率非常少的疾病才由每家保险公司自己定义。这样做的目的就是统一标准，减少理赔纠纷。
很多事情都需要有标准的，尤其是保险这种一辈子的合同。所以我们在买保险的时候一定要对买的保险产品进行详细的了解，看好条款，尤其是保险责任和责任免除，必须清楚！
所以从拒赔情况来看，只要在投保的时候如实告知，理赔并不难。
最后，从实际的赔付率来看理赔难不难
这个表格是2019年10月公布的2018年度保险公司服务评价结果，结果显示人寿保险公司的理赔获赔率是98.17%，并且各家保险公司的获赔率差别不大。那些没有赔付的少量案件，几乎都是前面提到的未如实告知、恶意隐瞒投保、不在保障范围或者等待期内报案等。
实际的赔付率这么高，而且拒赔也有充分的理由，所以理赔并不难。
综上所述，只要我们在投保之前了解清楚保险产品、保障利益，投保的时候如实告知，理赔的时候真的不难！放心买保险吧！
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